Проксимальная гипоспадия (степень IIIб) с сильным искривлением полового члена: латеральная лоскутная уретропластика (техника операции)

1. Главная
2. Врачам

 Техника оперативного лечения при проксимальной гипоспадии с сильным искривлением полового члена (степень IIIb):

 латеральная лоскутная уретропластика

Латеральная лоскутная уретропластика (англ. lateral based flap) может использоваться для коррекции всех типов проксимальной гипоспадии. Этот метод лоскутной уретропластики с двойным кровоснабжением сочетает в себе преимущества уретропластики меатальным лоскутом и препуциальным кожным лоскутом на ножке, позволяя не прибегать к промежуточному анастомозу. Данная процедура также позволяет осуществлять радикальное иссечение вентральной хорды и уретральной пластинки (при необходимости), не повреждая лоскут.

Ход операции при проксимальной гипоспадии с сильным искривлением полового члена:

• на головке полового члена производится глубокий Y-образный разрез. Центр Y-разреза располагается на месте будущей верхней точки неомеатуса. Два верхних коротких разреза, являющиеся частью Y-образного разреза, достигают 0,5 см в длину. Длинный вертикальный разрез, являющийся нижней частью Y-разреза, производится на головке полового члена по направлению вниз вплоть до венечной борозды (рис. a). Кожные лоскуты, образовавшиеся в результате, приподнимают, центральная часть мягких тканей иссекается, создавая таким образом нишу для неоуретры (рис. b);
• выполняется тщательное иссечение хорды или фиброзных тяжей. Фиброзная ткань представляет собой особо плотное образование в области срединной линии, при этом она хорошо растягивается по направлению вбок. Производится оценка меатуса, после чего производится разрез в обратном направлении для его расширения (рис.c);
• с помощью маркера предварительно наносятся линии границ прямоугольного отрезка кожи, расположенного проксимально от уретрального меатуса вдоль срединной линии мошонки с целью использования кожи, лишенной волосяного покрова. Образовавшийся отрезок кожи смещают в дистальном и латеральном направлениях, сгибая его по направлению к препуцию. Благодаря этому формируется трубка на всю длину полового члена вне зависимости от естественного расположения гипоспадического меатуса (рис.d); 
• кожа вокруг меатуса полностью резецируется, при этом оставляют небольшую манжету. Меатус смещают проксимально. Прилегающую кожу головки полового члена приподнимают (не лоскут). Лоскут на ножке мобилизируют через дорсальную поверхность пениса и опускают к основанию полового члена во избежание его ротации;
• отрезок кожи и проксимально расположенную манжету тубуляризируют вокруг катетера Nelaton 10 Fr внутри уретры. Мы предпочитаем использовать режущую иглу с нитью Vicryl 6/0. Наложение непрерывного подкожного шва осуществляется от дистального конца к проксимальному. Для формирования герметической уретральной трубки обычно требуется несколько подкрепляющих узловых швов (рис. e);
• затем за счет фиксации края неоуретры к центральной части V-образного разреза на головке полового члена формируется окончательный неомеатус. Финальный меатус вертикальной формы формируется путем резекции небольшого V-образного участка на кончике неоуретры. После этого «крылья» головки оборачивают вокруг неоуретры, выравнивая по срединной линии. После указанных манипуляций на верхушке конусообразной головки создается меатус нормальной ширины. Важным условием создания широкого меатуса и предотвращения меатального стеноза уретры, требующего оперативного вмешательства, является продолжительный анастомоз неомеатуса и головки, достигаемый за счет Y-гланулопластики. Для полного закрытия неоуретры используется слой сосудистой ареолярной подкожной ткани (рис. 9f). Кожа сшивается непрерывным поперечным матрасным швом по срединной линии с использованием нити Vicryl 6/0. Эта манипуляция позволяет имитировать физиологические вентрально расположенные срединные швы (рис. g). Для отвода мочи из мочевого пузыря используется перкутанная надлобковая цистостома на срок 10 – 14 дней. Для обеспечения гемостаза накладывается компрессионная повязка на 6 часов.

Рисунок: Техника оперативного лечения при проксимальной гипоспадии с сильным искривлением полового члена (степень IIIb) латеральная лоскутная уретропластика: (a, b) глубокий Y-образный разрез на головке; (c) иссечение хорды; (d) нанесение линий предполагаемого разреза и мобилизация лоскута; (e) формирование неоуретры; (f) глануломеатопластика; (g) защитный средний слой; (h) закрытие кожных покровов.

Осложнения возможны в 6 – 12 % случаев, среди пациентов, оперированных латеральной лоскутной уретропластикой  для коррекции проксимальной гипоспадии с сильным искривлением полового члена: наблюдаются свищи, возможна ротация полового члена в случае, если ножка лоскута не мобилизирована за счет опущения к основанию полового члена.